Antragsanforderung private Krankenversicherung Tarif 4

Vorname:

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Postleitzahl:

  Ort:

*Telefon:

 (mit  Vorwahl)

E-Mailadresse:

Nationalität:

Geburtsdatum:

  (TT.MM.JJJJ)

Familienstand:

bitte wählen ledig verheiratet eheähnliche Gemeinschaft dauernd getrennt lebend geschieden verwitwet

ausgeübter Beruf:

Stellung im Beruf:

bitte wählen selbständig nicht selbständig

jetziger Versicherungsstatus:

bitte wählen nicht versicherungspflichtig freiwillig gesetzlich versichert pflichtversichert in der Gesetzlichen

Angaben zur privaten Krankenversicherung

Versicherungsbeginn:

  (TT.MM.JJJJ)

Krankentagegeld:

bitte wählen keins ab der 2. Woche (ab 8.Tag) nur für Selbständige ab der 3. Woche (ab 15.Tag) nur für Selbständige ab der 4. Woche (ab 22.Tag) nur für Selbständige ab der 5. Woche (ab 29.Tag) nur für Selbständige ab der 7. Woche (ab 43.Tag) für Arbeitnehmer und Selbständige ab der 14. Woche (ab 92.Tag) nur für Arbeitnehmer ab der 27. Woche (ab 183.Tag) nur für Arbeitnehmer ab der 53. Woche (ab 365.Tag) nur für Arbeitnehmer   Höhe des Krankentagegeldes: Euro      Entscheidungshilfe

* Kinder mitzuversichern?

Kind 1 (Vorname, Name, Geburtsdatum, Geschlecht)

Kind 2 (Vorname, Name, Geburtsdatum, Geschlecht)

* besondere Bemerkungen